Casi tres años después del accidente del vuelo 302 de Ethiopian Airlines la Autoridad de Aviación Civil de Etiopía (Ethiopian Civil Aviation Authority, ECAA) ha publicado por fin su informe final sobre el accidente [PDF].
Sorprendiendo aproximadamente a nadie dice que «la causa más probable del accidente fueron las activaciones repetitivas y no comandadas del MCAS que hicieron bajar la nariz del avión debido a datos erróneos del sensor de ángulo de ataque (AOA), y su sistema de activación irrecuperable que hizo que el avión cayera en picado con una velocidad de -33.000 pies/min (unos 10.000 metros por minuto) cerca del suelo.» Esto fue debido a que el sensor de ángulo de ataque del avión del que tomaba datos el MCAS falló justo después del despegue.
El MCAS, o Maneuvering Characteristics Automation System, es un sistema que Boeing incluyó en el MAX para evitar que su morro se elevara demasiado según en qué circunstancias. Su existencia y su capacidad de mando sobre el avión no fueron comunicadas a las tripulaciones hasta después del accidente del vuelo 610 de Lion Air, ocurrido unos cuatro meses antes del del vuelo 320 de Ethiopian.
Como factores contribuyentes cita:
- El diseño del MCAS se basaba en un único sensor de AOA, lo que lo hacía vulnerable a entradas erróneas del sensor;
- Durante el proceso de diseño, Boeing no tuvo en cuenta la posibilidad de una activación no comandada del MCAS, sino que asumió que los pilotos la reconocerían y la solucionarían mediante el uso normal de la columna de control, el ajuste eléctrico manual y la lista de actuación para situaciones anormales (NNC) existente para el estabilizador fuera de control. El boletín de operaciones (OMB) y la directiva de aeronavegabilidad (AD) de emergencia emitidos tras el accidente de Lion Air incluían orientaciones adicionales, pero no tuvieron el efecto previsto de prevenir otro accidente relacionado con el MCAS;
- Aunque Boeing consideró la posibilidad de una activación no comandada del MCAS como parte de su análisis de riesgos funcionales (FHA), no evaluó todas las alertas e indicaciones potenciales que podrían aparecer asociadas a un fallo que condujera a una activación no comandada del MCAS;
- No se evaluó la contribución del MCAS a los efectos acumulativos de [errores del] AOA;
- El efecto combinado de las alertas e indicaciones que afectaban al reconocimiento [del problema por parte] del piloto y a la priorización de los procedimientos no fueron evaluados por el fabricante.
- Ausencia del indicador de advertencia de diferencia entre las lecturas de los dos sensores de ángulo de ataque (AOA DISAGREE) en los monitores de visualización de vuelo (PFD);
- La formación basada en ordenador (CBT) sobre diferencias de tripulación del B737 MAX preparada por Boeing y dada a las tripulaciones no cubría el sistema MCAS;
- Incumplimiento por parte del fabricante en el diseño del entrenamiento en simulador para pilotos en relación con sistemas críticos para la seguridad como el MCAS con consecuencias catastróficas debidas a una activación no deseada.
- El fabricante no proporcionó a la tripulación procedimientos relativos al funcionamiento del MCAS durante la formación o en el manual de operaciones de la tripulación de vuelo (FCOM);
- El fabricante no abordó las cuestiones críticas de seguridad planteadas por la compañía aérea, que habrían aclarado la confusión de la tripulación y la priorización de tareas.
Tewolde Gebremariam, presidente de Ethiopian Airlines, en el lugar del accidente – Vía Ethiopian Airlines
Todo esto coincide con lo que se ha ido publicando hasta ahora respecto a los dos accidentes que llevaron a dejar en tierra el MAX durante casi dos años: un sistema «secreto« como el MCAS que tenía mucho más mando sobre el avión del que la tripulación podía contrarrestar; un diseño erróneo del sistema que lo hacía vulnerable al fallo del único sensor de ángulo de ataque del que leía datos a pesar de que el avión dispone de dos; unas asunciones demasiado optimistas por parte de Boeing respecto a la rapidez con que las tripulaciones reconocerían el fallo; y un sistema de alertas anticuado que en un momento de enorme stress no ayuda, sino más bien todo lo contrario.
El informe de la ECAA incluye una serie de recomendaciones que van en esa línea, y que coinciden en realidad con lo que ya se ha venido haciendo para que el MAX pudiera volver a entrar en servicio
De hecho Boeing ha tenido que rediseñar el MCAS para que tenga en cuenta los valores de los dos sensores de ángulo de ataque y que no se active si detecta una discrepancia; para que sólo se active una vez cuando detecta un valor de ángulo de ataque excesivo y no repetidamente como hacía antes; y para que tenga menos fuerza sobre el estabilizador horizontal del avión de tal forma que la tripulación pueda mandar siempre más que él usando la columna de mando. Además, tendrá que hacer unas modificaciones extra en el avión e instalar un mecanismo extra de cálculo del ángulo de ataque y un interruptor que permita desactivar la cacofonía de alertas en la cabina.
Disensiones
Pero la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (National Transportation Safety Board, NTSB) de los Estados Unidos, involucrada en el estudio del accidente porque la empresa que fabrica el avión es estadounidense, cree que hay factores que no se han incluido en el informe de la ECAA, aunque en general concuerda con la parte que responsabiliza al MCAS y sus sistemas relacionados.
Y como la agencia etíope no incluyó los comentarios y observaciones que le envió la NTSB a pesar de que la normativa vigente exige que lo haga, la agencia estadounidense ha publicado sus propias observaciones al respecto. Hay unas cuantas, pero las principales me parecen dos.
Una es que el informe de la ECAA cita varios fallos eléctricos intermitentes y no reproducibles en el avión accidentado asociados a defectos en el control de calidad durante su fabricación como posible causa del fallo del sensor de ángulo de ataque. Pero descarta la posibilidad de que el fallo haya sido producido por el impacto de un ave u otro objeto foráneo. Algo que, sin embargo, en opinión de la NTSB es muy probable y que de hecho coincide con pruebas hechas en las que la parte externa del sensor –una especie de ala pequeña que mueve el aire– se desprende por algún impacto. En ese sentido añade que es una lástima que el informe de la agencia etíope no incluya ningún tipo de recomendación acerca de la gestión de la presencia de aves en el aeropuerto de Addis Abeba. Y también que cree que el impacto de un objeto contra el medidor tendría que estar incluido como factor contribuyente al accidente.
La otra, y creo que la más relevante, es que la NTSB cree que hubo un uso inadecuado por parte de la tripulación del ajuste eléctrico manual del timón de profundidad y de la gestión del empuje de los motores para mantener el control del avión. Y dice que en ese sentido también habría que añadir como factor contribuyente el hecho de que el operador no se asegurara de que sus tripulaciones estuvieran preparadas para responder adecuadamente a un movimiento involuntario del ajuste del estabilizador de la forma indicada en el boletín del manual de operaciones de la tripulación de vuelo (FCOM) de Boeing y en la directiva de aeronavegabilidad de emergencia (AD) de la FAA publicados 4 meses antes del accidente.
La Oficina de Investigación y Análisis para la Seguridad de la Aviación Civil francesa (BEA) por su parte también tiene sus propios comentarios sobre el informe de la agencia etíope. La BEA considera que «la actuación inadecuada de la tripulación y la insuficiente gestión de los recursos en cabina (CRM) desempeñaron un papel en la cadena de acontecimientos que condujeron al accidente, en particular durante la primera fase del vuelo, antes de la primera activación del MCAS.»
En cualquier caso, el MAX es ahora un avión más seguro, aunque sea muy tarde para las más de 300 víctimas de los dos accidentes y sus familias y personas queridas. Y la cuestión será siempre cómo puede haber entrado en servicio un avión con los fallos tan graves que tenía el MCAS. Aunque ya sabemos que poderoso caballero es don dinero.
Y no deja de ser aterrador el hecho de que, después de todo, el MCAS podría no haber sido necesario.
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