Nube de humo en el lugar del accidente inmediatamente después de que el avión de Spanair se estrellara y se incendiara. Foto (CC) Nacho Palou.
A punto de cumplirse un año del accidente del vuelo JK5022 de Spanair en Barajas que se saldó con la muerte de 154 personas la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil hizo hoy público su informe interino sobre este.
En él queda claro que la causa última del accidente fue que la tripulación intentó despegar sin haber extendido flaps y slats, pero que además, como suele suceder en los accidentes de aviación, hizo falta que se encadenaran hasta tres fallos en este caso para que finalmente se produjera el accidente (es recomendable leer La cadena del error en TCAS para una muy buena explicación sobre las múltiples salvaguardas que funcionan a diario en el mundo de la aviación).
Estos tres fallos habrían sido:
- A la hora de hacer las comprobaciones posteriores a la puesta en marcha de motores se omitió el paso final, verificar flaps y slats, porque antes de ejecutarlo el comandante indicó al primer oficial que pidiera permiso a la torre para despegar.
- Al realizar las comprobaciones de la lista de despegue inminente, y a tenor de los datos obtenidos de las cajas negras y del análisis de los restos del avión, todo parece indicar que el primer oficial recitó de memoria los ajustes para el centro de gravedad y flaps en lugar de comprobarlos en los instrumentos, pues es prácticamente seguro que estos le habrían indicado que los flaps estaban sin sacar.
- Además, el TOWS (take off warning system, sistema de advertencia de configuración inadecuada para el despegue, un sistema diseñado precisamente para detectar este tipo de fallos de configuración del avión, no sonó aún cuando debería haberlo hecho tan pronto como los pilotos adelantaron las palancas de gases para iniciar la carrera de despegue.
El informe interino dedica bastante espacio a este último punto, intentando dilucidar qué papel puede haber tenido en el accidente el relé denominado R2-5, que a tenor de los datos obtenidos de este y otros accidentes e incidentes, de información disponible en el sistema ASRS (Aviation Safety Reporting System, Sistema de notificación de sucesos de aviación) de la NASA, así como del análisis del relé en sí, el informe interino indica la necesidad de investigar la posibilidad de que este pueda fallar de modo tal que que el TOWS quede desactivado sin que la tripulación reciba ningún aviso de ello
También comenta que a la vista de la documentación del fabricante y de la aerolínea la actuación del técnico de mantenimiento para solucionar el problema de calentamiento de la sonda RAT que mide la temperatura del aire abriendo el disyuntor Z-29 y la decisión de dar el avión como apto para el vuelo tras ello fue correcta, ya que no tenía que haber afectado al funcionamiento del TOWS.
Aún reconociendo que el trabajo de investigación no está todavía terminado ni las causas últimas del accidente identificadas, el informe interino hace siete recomendaciones, REC 07/09 a REC 13/09 que, de forma resumida, buscan:
- Asegurar que los sistemas TOWS son comprobados antes de cada vuelo.
- Que se estudie los relés utilizados para la posición R2-5 y sus posibles modos de fallo que puedan influir en el funcionamiento del avión y de los sistemas TOWS.
- Asegurar que cumplen las normas de fiabilidad exigibles para elementos que se consideran imprescindibles para el vuelo, como es el caso de estos sistemas
- Asegurar que estos sistemas no se inhabilitan por un fallo simple o que en ese caso proporcionen un aviso claro e inequívoco a la tripulación.
- Que se revisen los criterios empleados en la evaluación de los sistemas TOWS y lo que se ha aprendido de su uso frente a errores de configuración de despegue de los aviones.
- La realización de una conferencia internacional para que todos los organismos, empresas, instituciones y similares involucrados en la industria elaboren unas directrices lo mejores posibles para ayudar en la elaboración de listas de comprobación, entrenamiento del personal y mejora de los procedimientos y de los métodos de trabajo en las cabinas de vuelo, para asegurar que las tripulaciones configuran apropiadamente las aeronaves en el despegue y el aterrizaje.
- Que la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) recopile toda la información disponible al respecto para que operadores y fabricantes europeos y autoridades nacionales puedan disponer de referencias claras sobre el estado del arte en materia de diseño y aplicación de listas de comprobación.
El informe completo puede descargarse de 20-08-2008. EC-HFP. McDonnell Douglas MD-82. Aeropuerto de Barajas (Madrid).
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