La Bureau d'Enquêtes et d'Analyses ha publicado hoy un tercer informe preliminar sobre el vuelo AF 447 del 1 de junio de 2009 que unía Rio de Janeiro con París y que se estrelló en el Atlántico pereciendo todos los que iban a bordo.
Recuperación de la deriva - Foto: Marina del Brasil
El informe completo está disponible en francés como Rapport d'étape n° 3 [PDF 10,5 MB], aunque hay una copia en otro servidor por los problemas que está teniendo el servidor de la BEA con la cantidad de accesos que está teniendo hoy.
También está disponible un resumen en inglés titulado Safety Investigation into the accident on 1 June 2009 to the Airbus A330-203, flight AF447 [PDF 94 KB].
En este tercer informe se sigue con el análisis de los datos obtenidos de los grabadores de vuelo recuperados hace unos meses, y se avanza en este, aunque sin llegar todavía a ninguna conclusión final.
De todos modos, leyendo el resumen de este tercer informe, queda claro una vez más que, como siempre, no hay una causa única de este accidente, y que aunque el fallo de los tubos pitot en efecto fue el origen de este, hubo una cadena de errores o circunstancias que culminaron en el accidente.
Por ejemplo:
- El comandante no estaba en la cabina cuando se desactivó el piloto automático por el fallo de los pitot, aunque esto es perfectamente normal en un vuelo con tripulación reforzada (tres pilotos) como este.
- Ninguno de los dos pilotos que estaban en la cabina había recibido entrenamiento para un fallo en las indicaciones de velocidad y la desconexión del piloto automático a gran altura.
- La formación de pilotos de Air France no incluye Crew Resource Management en el caso de tripulaciones formadas por dos copilotos, como sucedía en ese momento a bordo de ese avión.
- No había una división de tareas clara entre ellos dos.
- A pesar de que identificaron la pérdida de los indicadores de velocidad, ninguno de ellos inició el procedimiento indicado en ese caso.
- Etc...
Lo que sí ha hecho la BEA es publicar unas recomendaciones de seguridad, New Safety Recommendations [PDF 61 KB].
Incluyen, entre otras cosas, que se establezca como obligatorio la creación de ejercicios periódicos en el manejo manual del avión, en concreto la recuperación de entradas en pérdida a grandes alturas, que se establezcan criterios adicionales para el acceso al puesto de piloto de refuerzo, en especial en lo que se refiere al CRM, y algunas modificaciones técnicas en los aviones de cara a ayudar a los pilotos en estas circunstancias.
Anotaciones relacionadas:
- Más datos de la Bea sobre el accidente del AF447, el segundo informe preliminar
- Air France 447: Informe preliminar del accidente la Bureau d'Enquêtes et d'Analyses, el primero
