La ingeniera aeroespacial de la NTSB Leani Benitez-Cardona, y su compañero Matthew Fox, jefe de materiales, estudiando el «tapón» del 737 de Alaska Airlines – NTSB
El cinco de enero de 2024 un Boeing 737 MAX 9 de Alaska Airlines perdió una parte del fuselaje poco después de despegar en el vuelo 1282 de la aerolínea. Es una especie de tapón que en ese avión y en otros con una configuración de asientos similar sustituye a una de las salidas de emergencia que no es necesaria debido al número máximo de personas que pueden ir a bordo.
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (National Transportation Safety Board, NTSB), que es la organización que, entre otros, investiga los accidentes aviación civil, acaba de emitir su informe al respecto [PDF]. Y, para sorpresa de nadie, les da cera a la propia Boeing y a la Administración Federal de Aviación (FAA) de los Estados Unidos.
El resumen es que Boeing no proporcionó formación, orientación ni supervisión adecuadas a las personas que trabajan eh sus fábricas. Y que la FAA fue ineficaz a la hora de garantizar que Boeing abordara los problemas de no conformidad repetitivos y sistémicos asociados a sus procesos de retirada de piezas.
Y es que todo el problema viene de que aunque Boeing recibió el fuselaje de ese avión con el tapón correctamente instalado por parte de Spirit AeroSystems, en aquel entonces su proveedor y ahora de nuevo parte de la empresa, una vez en la planta de ensamblado fue necesario retirarlo para solventar un problema con algunos de los remaches del fuselaje cercanos al tapón.
Pero nadie de las personas que lo retiraron ni que lo volvieron a colocar tenía la formación necesaria, a pesar de que los procedimientos de Boeing dicen que es una operación que no puede hacer nadie sin esa formación. Ni los procedimientos especificados por Boeing eran lo suficientemente claros como para que se pudieran dar cuenta de que lo estaban haciendo mal. Ni nadie rellenó el correspondiente informe que se supone que hay que cubrir tras retirar una pieza, lo que probablemente habría facilitado que alguien más adelante en el proceso de finalización de ese avión se hubiera dado cuenta de que había que revisar ese tapón.
Esquema del tapón que sustituye las puertas de emergencia – Boeing
El resultado fue que cuatro pernos que lo sujetan e inmovilizan nunca fueron vueltos a colocar. Esto permitió que el tapón se fuera moviendo vuelo tras vuelo hasta que en el del accidente el tapón por fin salió disparado, provocando una descompresión súbita que obligó a la tripulación a hacer un descenso de emergencia y a volver al aeropuerto de origen.
Aunque afortunadamente al final todo quedó en un gran susto un miembro de la tripulación de cabina de pasaje y siete pasajeros recibieron heridas leves y el avión también resultó dañado en el accidente.
Inspecciones llevadas a cabo en días posteriores en otros aviones con la misma configuración desvelaron el mismo problema en varios de ellos.
La NTSB recomienda, pues, aunque no puede ordenar nada porque no tiene jurisdicción par ello, que se haga obligatoria lo antes posible la instalación de un nuevo sistema de fijado de los tapones que añade elementos como cables de seguridad para evitar que los pernos se pierdan o no se instalen correctamente.
También recomienda a la FAA que revise sus procedimientos de supervisión en general y de Boeing en particular para asegurarse de que sean realmente efectivos. Y a Boeing que revise sus procedimientos de formación y supervisión, con especial énfasis en poder detectar errores en la ejecución de tareas.
Lo malo es que llueve sobre mojado en todo esto. Y que antes de este accidente el MAX había estado veinte meses sin poder volar en todo el mundo debido a dos accidentes mortales causados por un grave error en su diseño, algo por lo que se supone que la FAA había puesto a Boeing bajo un escrutinio más cercano.
Otra petición de la NTSB es que la FAA decida obligar de una vez a la instalación de grabadoras de voz que registren al menos 25 horas en vez de las dos a las que están limitadas en la actualidad. Ya no es la primera vez que se pierde información valiosa debido a esa limitación, que no tiene ningún motivo técnico sino que viene de la reticencia de las tripulaciones de cabina de que sus conversaciones queden grabadas más tiempo del necesario. Y en el caso del vuelo 1282 volvió a suceder.
En cualquier caso hay que decir que desde el accidente del vuelo 1282 miles de Boeing 737 MAX han seguido prestando servicio en todo el mundo sin mayores problemas. Lo que no quita para que las autoridades deban seguir muy al tanto de lo que pasa con Boeing.
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